Questionnaire Prévoyance - Valorama

Renseignez les champs de ce formulaire s'il vous plaît. Ensuite, un de nos courtiers va vous contacter dans les plus brefs délais afin de vous proposer un devis adapté à votre projet et à votre profil. Si vous avez un problème (parfois les ordinateurs Apple ne valident pas toujours le formulaire), ou si vous souhaitez faire part d'une particularité qui n'aurait pu être reflétée ici, appelez nous au +33 326 87 82 05, nous remplirons ensemble.

Nombre de personne(s) a assurer : *

1 2 (conjoints croisés)

ASSURÉ 1

ASSURE 2 ou CONJOINT (le cas échéant)

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Pays de résidence fiscale

Nationalité *

Email assuré 1*

Adresse postale *
(Rue, code postal, ville, Pays)

Nombre d'enfants :

Téléphone de contact *

Fumeur ?
(NON si ne fumez plus depuis au moins 2 ans)

NON OUI

Statut

Profession (intitulé exact du poste) *

Déplacements professionnels en voiture

Voyages frequents à l'etranger pour le travail ?
(si oui, précisez : pays / ville / frequence annuelle )

LES GARANTIES

Objet de la prévoyance *

Date à laquelle vous souhaitez être assuré(e)*

Si le payeur est une société préciser ici : (forme juridique, nom, adresse)

Capital décès à couvrir (€)

Garanties demandées

Décès

PTIA (Perte d'autonomie)

IPT/ITT/IPP (arret de travail pour incap/inval)

Option capital x 2 si décès par accident

Option "Boost" sur maladies redoutées (si possible)

Autres options souhaitées

Revenus annuels nets de l'assuré(e) ? (€) *

Précisez si vous pensez devoir déclarer un risque spécifique :

Quotité à assurer par personne *

Nom de la personne qui a recommandé Valorama ? *

Nom de sa société / Origine du lien ? *

Commentaire, exigence particulière, précisions sur l'objectif recherché...

A joindre ici pour un traitement rapide et précis de votre demande. Surtout si adhésion en ligne souhaitée.

passeport A1

passeport A2 (le cas echeant)

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