Questionnaire "Homme Clé" - Valorama

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SOCIETE

Nom de la société * :

Forme juridique * :

Date de création * :

Chiffre d'affaires * :

Nombre de salariés :

Activité * :

ASSURÉ

Nom * :

Prénom * :

Date de naissance * :

Pays de résidence fiscale * :

Nationalité *

Email assuré * :

Téléphone de contact * :

Fumeur ? *

NON OUI

(NON si vous ne fumez plus depuis au moins 2 ans)

Statut :

Profession (intitulé exact du poste) * :

Déplacements professionnels en voiture

Voyages frequents à l'etranger pour le travail ?
(si oui, précisez : pays / ville / frequence annuelle )

LES GARANTIES

Objet de la prévoyance * :

Date à laquelle vous souhaitez être assuré(e) :

Capital décès à couvrir (€) * :

Garanties demandées

Décès

PTIA (Perte d'autonomie)

IPT/ITT/IPP (arret de travail pour incap/inval)

Revenus annuels nets de l'assuré(e) ? (€) *

Précisez si vous pensez devoir déclarer un risque spécifique :

Nom de la personne qui a recommandé Valorama ?

Nom de sa société / Origine du lien ?

Commentaire, exigence particulière, précisions sur l'objectif recherché...

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passeport

kbis

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